為什麼治療焦慮要吃抗憂鬱藥而不是 Alprazolam 贊安諾 (Xanax) ?(+心理治療也很重要!)

我很懷疑抗焦慮藥 “Alprazolam" 贊安諾 (Xanax) 是不是在台灣被濫用與誤用了?

而且這樣的誤用起緣於一般民眾太過度希望藥物馬上、立即、迅速達到鎮定的效果。

此外,醫生也沒有資源去對抗這樣的民眾期待(整個醫療系統並沒有足夠的衛生教育資源)。

還有,抗焦慮藥確實比 SSRI (選擇性血清素再回收抑制劑,但是中文被標籤為抗憂鬱藥)便宜。

美國已經從贊安諾 Xanax的濫用與誤用當中學習到慘痛的教訓。我有很多個案的醫生不是開始減藥,就是完全不敢一開始就開 Xanax 這種快速又強效的抗焦慮藥。

一個有著因為焦慮引起自我傷害病史,在學校偶而有輕微恐慌發作,並因此曾經實驗喝酒抽大麻的高中生病人,美國醫生會開 SSRI,請病人家長監督每天按時服藥,兩三週之後回診。但在台灣,同樣的病人卻可能直接從內科醫生甚至精神科醫生那邊拿到抗焦慮藥。

為什麼 SSRI (選擇性血清素再回收抑制劑)可以幫助減輕焦慮?

當我們焦慮的時候,大腦出現好多煩心的思緒,擔心這個,害怕那個,這其實跟憂鬱的時候很像,只是憂鬱的想法圍繞在我這裡不好,這是世界哪裡不好。換句話說,不管是焦慮還是憂鬱,人的腦中就像是失控的唱片轉盤,被雜七雜八的噪音給佔據啦!

血清素(Serotonin)就是一種幫助大腦神經之間溝通的化學物質,主要是幫助神經之間傳遞關於調節心情、食慾和睡眠的訊息。

所以,不管是焦慮還是抑鬱,如果我們的大腦可以暫時獲得比較多傳遞調節心情的化學物質,都多少會有些幫助的。

因此我想倡議,把 SSRI 的中文標示,還原成 “選擇性血清素再回收抑制劑”,減少誤導民眾以為這是只能治療憂鬱症的藥物。因為在臨床上,SSRI 還可以拿來減輕其他症狀,例如一些人的頭痛,或者,由壓力引起的腸躁症。

只是,前一篇文章中也提到,SSRI 要能夠到達大腦中,需要在體內累積兩週以上,所以,這不是一個吃下去之後一小時之內你就覺得身心會有所改變的藥物。因此,在亞洲習慣吃西藥比較快的刻板印象所培養出來的醫療習慣,變成是好像只有重度抑鬱症的病人才會開 SSRI。

附註:此處為了提供心理教育,簡化對抗憂鬱藥的討論,其實除了 SSRI,還有好幾種其他的所謂 ”抗憂鬱藥“ 都有減輕焦慮的效果,所以,在這邊想說的重點是:

病人需要主動跟醫生詢問關於 ”抗憂鬱藥“ 如何幫助減輕焦慮?然後,由醫生根據病人狀況,跟病人討論哪一種 ”抗憂鬱藥“ 對他們的焦慮症狀會比較有幫助。

因為,台灣的醫生們是有苦說不出啊~尤其如果是內科醫生,在短短十幾分鐘的問診時間理面,醫生也真的沒有時間這樣慢慢花兩個小時寫一篇心理教育文章來說明,為什麼我們要開 ”抗憂鬱藥“ 給有廣泛焦慮症狀的病人。然後,醫生要如何跟病人說明,嗯,這個吃下去,其實兩週到一個月之內,你還感覺不到有療效~這個是要怎麼說明才不會被病人打啊?

抗焦慮藥 BZDs (benzodiazepines) 藥效越快的越容易上癮(產生依賴性)

在美國本來是第一線用來治療 “長期” 廣泛焦慮(包含失眠)的 ”抗憂鬱藥“,在台灣卻一開始沒有上場的機會,變成大家習慣吃這一類所謂的 “鎮靜劑”(也通常被大家稱為安眠藥)。

台灣的幾位醫生(神經內科以及精神科醫生)都跟我說過,台灣的病人覺得 “鎮靜劑” 好像是比較 “輕微” 的藥物,就是一種,我只是吃一點 “鎮靜劑” 幫助自己不緊張睡得好這樣的想法。

”鎮靜劑“ “安眠藥” 聽起來就是我沒有精神病,只是太忙,需要鎮定一下~

”抗憂鬱藥“ 聽起來就是我得了重度憂鬱症,變成一個精神病人~(等等,這不是對所謂的精神病有刻板印象嗎?)

天啊,原來在中文世界取名字真的很重要~大家都很忙,只能望文生義~

此外,因為 ”鎮靜劑“ 確實不用天天吃,而是有需要的時候再吃,所以好像也讓多數人覺得這樣比較安心,中文說,是藥三分毒,那我隔天吃一顆好像比天天吃藥少吃一點毒?

當然,如果一個人真的只是暫時短期(少於一個月)的按照醫生囑咐吃幾顆 “鎮靜劑”,那當然沒有什麼問題。但其實,很多人已經是長期好幾個月好幾年處在焦慮當中,甚至,已經出現恐慌發作以及強迫症(無法擺脫非理性想法與行為)的症狀。這時,已經不是三個月偶而失眠一個晚上,但隔天又有重要工作,需要吃一顆鎮靜劑來幫自己的狀況了,而是幾乎長期每天煩躁焦慮失眠的狀態。

在這種狀況下,每週靠自己隨機吃鎮靜劑,反而有可能產生對鎮靜劑更大的依賴性。同時,也失去了真正透過心理諮商搭配精神藥物治療的黃金時期。

這個~就讓我們來瞭解一下,為什麼這種隔天或每週隨機吃幾顆,比天天吃藥,還更容易上癮?甚至產生更長期的依賴性?這就要回到基本行為主義理論中對於增強的理解了。

鎮靜劑(例如十分鐘快速見效的 Alprazolam 贊安諾 Xanax)可以同時提供強大的負增強(Negative Reinforcement)以及正增強(Positive Reinforcement)。

也就是說,鎮靜劑吃下去可以快速見效(因為直接影響中樞神經系統),馬上移除讓我們身心不舒服的種種焦慮症狀(消除不愉快的症狀,所以是負向),得到一種紓解放鬆的安適舒服感(得到正向愉快的報酬,所以是正向),因此,我們就會逐漸增加使用鎮靜劑這種行為的次數(所以是增強)。

透過強力增強的制約,很多人就會偏好使用鎮靜劑來解除焦慮失眠的症狀,而減少使用其他調節身心的因應策略(例如,出去散步慢跑三十分鐘,然後泡熱水澡三十分鐘,需要一小時的時間,但這還是“不如”十分鐘見效的 Xanax 快啊)。於是長期經年累月下來,就可能對藥物產生一種強大的依賴感(就是一種,非用不可,你們不能把我的藥停掉的感覺!),沒錯這就是一種可能上癮的前兆了。

所以,目前美國的精神科醫師即便要開鎮靜劑,也不太敢開 Xanax,而是會開快一小時見效的 Lorazepam 以及Clonazepam 等藥物(還是屬於 BZDs),或者其他不屬於 BZDs 的抗焦慮藥物。

這樣一來,因為藥效沒有這麼快,至少跟我們自己練習因應策略的時間差不多(所以不見得會偏好只吃藥),或者,醫生加上心理師就可以趁機鼓勵病人,吃了藥之後的一小時,搭配練習調節身心的策略,然後,就會有一種因應策略配上藥物給出強力增強的作用,讓病人未來更願意去練習調節身心!

也就是說,讓自己散步十分鐘,回家伸展十分鐘,好好洗個熱水澡十分鐘,躺下來聽放鬆音樂,這些練習的效果,剛好配上一小時後藥效也開始發揮作用,兩者形成更強大的正增強與負增強!這就是心理治療搭配藥物治療,為什麼會顯示出最強大功效的原因啊~

小結~

其實本文點出兩個重點:

(一)藥物的使用還是要搭配心理治療最強大

(二)長期遭受廣泛焦慮困擾的人,請跟醫生請教如何搭配抗憂鬱藥物以及短期使用抗焦慮藥物來減輕症狀。同時,若能夠在使用兩種藥物同時,搭配心理師進行各種行為治療策略,那就實在是太太太好了!!!!

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