心理治療取向與社經階級/文化差異

正常或異常?變態還是健康?

心理治療當中的評估必然帶著對個案(來訪者)生活環境的了解,不知道你對下面這樣的情況有什麼想法呢?

  • 某位個案(來訪者)在第一次會談時,向你抱怨她先生在外面有小三。他在先生的西裝外套裡面找到一張 Swarovski Lola necklace 的收據,她很生氣先生竟然買這麼貴的項鍊送給小三。你回想剛剛的對話,這位小姐說他平常就在家,先生偶而會去開 Uber,他們兩人在某城市中租屋而居。下面有哪些是你可能形成的假設?

1. Swarovski 是那個機場跟百貨公司有賣的水晶項鍊嗎?好像台幣四千多元就有一條。但可以理解,四千多元佔一個月收入也不少,肯定是非常嫉妒先生買這樣的禮物送小三吧?看來可以繼續同理這位女士的嫉妒感受?

2. 這位小姐有妄想症?如果他先生的職業是開 Uber 怎麼可能買得起 Swarovski Lola ?於是你開始更注意觀察,這位小姐身上的穿著打扮,是屬於什麼等級的消費?你開始詢問這位小姐是否出現其他妄想症狀?

3. 你觀察與詢問後,發現這位小姐真的相信先生買了這條項鍊,然後這位小姐的穿著似乎價值不菲,於是,你開始猜想,如果這位小姐沒有妄想,那這位小姐或她的先生,是否家中有祖產?這是傳說中的百萬名車 Uber?還是說他先生有其他收入?甚至,是否有非法收入?而先生購買項鍊的行為,是先生真的很闊?還是先生目前躁症發作?過去是否也有躁鬱症的歷史?

4. 這條紅寶石白金項鍊在你們城市的店裡根本缺貨,附近幾百公里都沒有。所以,這位小姐沒妄想症,是在測試你到底懂不懂他的世界?她其實有反社會人格,說謊成性,最喜歡見面就開始說各種似真亦假的話,測試人性。你聽不懂的話,那也沒有下次晤談了。

上面種種假設,最關鍵的一個背景知識是知道什麼是 Swarovski Lola 項鍊?這是一條價值美金兩萬多(台幣七十萬多),要到旗艦店才看得到的紅寶石白金項鍊。

我當然是在寫上面的文字時,故意去找資料才知道的。因為,我就是個不查資料肯定搞不清楚狀況的鄉巴佬心理治療師,本人此生與這些寶石鑽石水晶黃金白金都沒什麼緣份。所以我也不知道哪個城市的旗艦店才有賣,別問我啊~

以上只是舉個例子,如果不理解生活背景,心理治療師或精神科醫生根本無法快速做心理評估與精神衡鑑。我們完全無法從個案分享的資料中辨別真偽。但反過來,只要講三五句話,一個有心欺騙的個案就知道能不能夠輕易騙過我們。

類似的困境,其實只要助人工作者跨出原本生活的階級或人文地理文化環境,都會遇到。例如,如果有大學生個案跟我們說,上週末他跟他朋友一個晚上乾掉三罐白酒(或三瓶 Cognac),我們怎麼知道白酒或 Cognac的酒精濃度是多少?一罐容量是多少?他們這樣喝會酒精中毒嗎?這酒一瓶多少錢?這個大學生為什麼有錢去買這些酒?

或者,在美國實習的台灣諮商師,如果你眼前的大學生說,他這個週末抽了 1 oz 的大麻,有可能抽這麼多嗎?這一般來說是多少人抽一晚的份量?會傷害身體嗎?要花多少錢?

又或者,在台灣實習的心理師,如果你眼前的個案跟你說,他男友是本城市某幫派的重要角頭,他乾哥哥在警局當老大,你有辦法辨別真偽嗎?

而在美國鄉下實習的諮商師,如果你遇到青少年個案跟你說,他心情不好的時候去獵松鼠或地鼠烤來玩,這是虐待動物反社會行為?或是正常的因應策略?

在美國的諮商師或心理師訓練中雖然強調多元文化,但整個教材都偏重在種族與性別,幾乎沒有談到階級與生活環境的差異。於是,我觀察到的是,不同社會經濟地位的助人者,其實很難跨越自己的成長背景去服務其他族群。換句話說,我在美國觀察到的是,決定助人者可以一小時收二十元美金還是兩百元美金的,不一定是你從哪個學校的碩士班還是博士班畢業,而是你本來跟哪個社會經濟地位的人有關。

心理諮商或治療能協助階級向上流動嗎?

美國諮商心理學的發展歷史上很重要的一項服務是生涯諮商,來自於幫助個人尋找適合的工作環境,也幫助企業組織選擇適合的員工。

我觀察到的是,對於社會經濟階級差異有概念的少數美國州立大學,會很努力提供生涯諮商與教育訓練的服務。例如我之前唸博士班的普度大學,就是在印第安納州的玉米田中培訓工程師。他們知道,要能夠讓這些來自農家或工人階級的大學生有機會去跟芝加哥大城市中長大的大學生們競爭工作(這樣畢業生的起薪才會高,這是評估大學學費投資是否合理的指標之一),就需要提供許多相對應的訓練。

於是,在普度大學生涯諮商中心裡面,每個學期都會舉辦用餐禮儀的訓練。沒錯,就像是下面這位來自鄉下的作者(絕望者輓歌/鄉下人的悲歌)說自己到耶魯之後面臨的第一個尷尬時刻,就是到餐廳吃飯時,不知道如何選擇哪種白葡萄酒?不確定自已是否能夠用法文來回答。

雖然一餐飯的訓練不一定能夠馬上幫助大學生學會所有的用餐禮儀,但至少,那是一個準備,一個讓學生明白找工作並不只是成績好就夠了的刺激。但這樣的服務,越到名校越是不存在(因為可以唸名校的人大多不需要)。所以,真的是唸名校就好嗎?

附註:這位作者在美國似乎是走右派共和黨的路線,我個人沒特別支持左或右,只想站在理性的角度看著兩邊。不管是那邊,用來打動人心的說故事方法是類似的。

我的社經階級與文化背景如何影響我選擇心理諮商或治療取向

我很感謝北一女的音樂老師規定我們每學期要去國家音樂廳,她讓我明白我超級沒慧根,也沒本事在文青上流社會中假掰。因為我就是那種去國家音樂廳聽古典音樂就會睡著的人。所以,我從高一就很害怕念文組的,因為他們很多都超級厲害超有文化有氣質的。

但是,你知道的,台灣社會崇拜雙手可以開刀又可以彈琴的醫生。所以,理工組裡面,最厲害可以考上醫科的,很多就是這種文青理工科,而這就是精神分析取向的中堅份子啊~

哎~於是,當我超有文青氣質的長輩好友歡迎我博士念完搬家回台北,一起向精神分析學派取經時,我想了想,我跟歐洲上流社會文化與歷史一直沒緣份,要讀懂一篇古典精神分析文章,那可是要有深厚的歐洲文化底蘊,不然,就會錯過其中的精妙真義啊!姑娘我聽不出馬勒古典音樂中的悲情、焦慮、抑鬱、莊嚴、優雅,所以~這個我不行啊!(有興趣的可以讀這篇:江漢聲醫師為林衡哲醫師關於馬勒的書寫的序言)。

考量現實念鄉下州立大學博士班的我,後來也選擇在美國鄉下的州立大學實習與工作。不過,這輩子不花錢買名牌的我,在重視教育的新進中產階級爸媽的影響下,卻捨得花學費。過去十年來斷斷續續學習了感官律動心理治療(Sensorimotor Psychotherapy)。今年也順利完成三階段認證。

不過,有認識我的人就知道,這~接下來我要說的並不是廣招學弟妹,大家一起來拿認證的話。相反地,我要說的是實話,我在西雅圖認識的第一階同學,大部分只有上完第一階,整合到自己原本的取向中,就沒有繼續上第二階段了。

SP 也是個給中產階級成年人的治療取向。因為,第三階段認證時的治療技術,需要個案本身有非常穩定又高度的專注力與覺察程度。老實說,這是給某部分助人工作者的治療取向。就是給“我”做治療的取向,然後,其他跟我類似的人,大家一起乖乖把錢掏出來,給不收保險的治療師們~有點像是,你拿保險去醫院看病,醫生能做的有限,如果你已經沒大病,但身體需要微調,那你肯定要找懂高級養生保健的高人來指點你。

換句話說,如果你服務的對象是目前台灣普遍的所謂創傷個案:安置機構的孩童青少年或受暴婦女,這個取向並不適合。但是,如果你本身是心理師的治療師,那就比較有可能使用這個取向。

我在台灣推廣的使用瑜伽球、重量毯來調節身心,並不是從 SP 學來的。而是跟一起合作創作英文故事繪本的老師身上的另一個取向比較有關:SMART (Sensory Motor Arousal Regulation Treatment 感官律動激發調節治療), SMART 是針對曾經受虐,但現在已經安全的被中產階級家庭收養的受創兒童而發展出來的治療法,SMAERT 當初誕生的地方就是 Bessel Van der Kolk 創立的波士頓創傷中心,而波士頓能夠收養小孩的中產家庭父母大多有很好的保險給付。(附註:SMART 取向今年出書了!)

建設 SMART 完整治療室與訓練治療師所需要的金錢與人力物力投資,卻也是中上階級的地區才有辦法。器材部分,幾萬元的投資對某些中心不是問題,但在台灣,請問有多少諮商中心可以有一整個教室大小的空間?這在台北,光是租金就貴死人了吧?

然後,訓練過程需要實際在 SMART 治療室的諮商過程錄影帶,進行督導分析,這個,台灣的行動心理師們,要受訓的話,除了要自己提著一大袋輔具,還要帶錄影設備,還要取得同意書。而這樣訓練出來之後,一對一諮商, 請問一小時要收多少錢才算合理?

不過,我還是很喜歡 SMART 創立的故事,因為他們四個主要的創辦人,包括:兩個心理博士,一個社工,一個職能治療師。沒錯,這是一個跨學科整合而發展出來的創傷治療法。所以,過去這些年我在跟台灣的助人工作者合作時,都在鼓勵台灣的助人者在現實環境中,發展出屬於台灣本土的感官律動身心調節方法!而我也期待自己可以在 2021 年協調台灣的助人者,辦場線上的分享研討會,大家一起來交流過去這幾年的心得!

在疫情蔓延時,有錢人變得更有錢~

自三月中到十二月初,美國整體籠罩在一波又一波的疫情中。大約有百分之八十的勞動工作者遭到減薪,約有六千七百萬人失去工作,七百萬到一千萬的兒童每天處於三餐不繼,吃不飽飯的狀態。

但在這同一段時間,美國股票一漲再漲,不斷漲!

美國最有錢的 651 位富豪們,在同一時間,總資產上升了至少 1 兆美金。“資料來源(一)

1 兆是什麼概念呢?“資料來源(二)

就是,百萬個百萬~(這我還是不懂啊!)

就是,平均分配給全美國三億三千萬人,每個人都可以拿到三千美元(九萬元台幣)。

就是,可買四千兩百萬台的豐田 Prius 汽車。(我換算了一下,這麼多車可以排著地球赤道繞四圈以上沒問題了?!)

就是,可用每小時 $7.25 美元(約217元台幣的時薪)的薪水雇用兩百八十萬人,全職工作 23 年。(哇,全台灣超過十分之一人口,可以調漲最低工資 23 年啊~)

上面的數字讓我一邊思考一邊覺得五味雜陳。

這個世界,社會經濟資源的差異如此之大,所謂的心理諮商與治療,在這中間到底扮演什麼角色呢?我們是在穩固系統,還是在挑戰系統?(不過,思考不能斷,行動也要做,還是可以看見科技業高薪背後的一將成名萬肝爆,這樣可以在台灣創造更多的身心科醫師與心理治療師服務高科技產業的機會?)

助人工作者長期處在資源匱乏的狀態下,是我們沒認清這個世界的社會政治經濟階級的遊戲規則嗎?認清後,是加入?還是另找出路?(啊基本上,對於美國心理治療界發展出來的一張又一張的認證,我也是五味雜陳~)

好多問題,其實我真沒答案,畢竟,這方面的討論真的不多~在此只是寫下一些想法,拋磚引玉,畢竟,我年輕的時候,也真沒有老師跟我討論過這些問題,而如果有,對我又會有影響嗎?畢竟,一聽古典音樂就睡,對金錢少根筋,這好像也不是能簡單改變的缺慧根啊~

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