Understanding the Complex Psychological Trauma and the Structural Dissociation of Personality through “Metaphors”
作者：胡嘉琪博士，美國私人執業心理師 Chia-Chi Hu, Ph.D., Licensed Psychologist
引言
「一個旅人，在一片廣大的土地上遊走。旅人日日夜夜趕路，一村過一村，一站又一站。趕路的過程，總是匆忙，沒有時間停下來整理東西。當旅人遇到沒有辦法消化的心情，就會把這些記憶裝進一個盒子，丟進背後的行李箱。
一年又一年，行李箱裡面累積了越來越多的盒子。在這個大雪紛飛的冬夜裡，旅人突然發現，自己變老的身體，再也無法承受背後重重的行李箱。
想要減輕行囊的重量，旅人打開箱子，拿出一個又一個記憶盒子的手卻開始顫抖了起來，心也越來越沈重。
每個盒子裡，都裝了沈重而無法消化的記憶。此刻，這些呼之欲出的記憶，卻讓旅人陷入一種極度的恐慌。倉促地把盒子全部收進行李箱，旅人拼命地在雪地上奔跑，跑啊跑啊，一直到自己被漫天的白雪淹蓋，跑得喘不過氣來，停下來的時候，卻發現背後行李箱中的黑盒子在一片皓皓白雪中更顯得刺眼。於是，旅人再度狂奔……」
上面這個故事是筆者所創作的，但是，「盒子」這個隱喻，卻來自許多位曾經和筆者一起工作過的案主。這些案主們，有的是二十幾歲的年輕人，有的是七八十歲的老人。不管他們年紀多大，過去都曾經遭受過許多重大心理創傷，而迫使他們不得不走進晤談室的，就是他們對於自己「跑不動」又「跑不快」的種種擔心：有的人抱怨自己是不是得了憂鬱症，怎麼就莫名其妙待在家裡什麼都不想做。有的人擔心自己注意力不集中工作沒有效率。有的人已經吃了很多年躁鬱症的藥，卻怎麼樣都是身心失調。還有的人是被先生或太太送過來的，不然就要鬧離婚了。
這些案主們什麼都願意談，可就是不太會去提到「那礙眼的黑盒子」。但同時，案主們又會用隱喻的語言來暗指，自己有多害怕背後那一大箱的「黑盒子」。案主們可能不斷地抱怨「背後的行李箱」非常沈重，背著這麼重的「行李」不斷趕路有多辛苦，可是，案主就是無法坐下來整理這些「黑盒子」。於是，面對這些案主，有很多治療師也就跟在旁邊一起「亂跑，氣喘吁吁地追著案主，或被案主拉著跑到頭昏眼花」。
當治療中出現案主自行產生的隱喻時，就是治療師進入案主內心世界的關鍵時刻，因此，本文將針對如何從「隱喻」來瞭解複雜心理創傷與人格結構解離做進一步的探討。
一、治療中的「隱喻」
隱喻，用最簡單的定義來說，就是一種間接表達的方式（Strong, 1989）。無法直接用語言述說的身心經驗，在意識層面上，我們可能用「黑盒子」這樣的文字隱喻來表達。除此之外，身體語言（例如身體姿勢、服飾選擇）、心理劇、代表童年回憶的畫面都可以被視為一種隱喻（胡嘉琪、黃士鈞，2004；楊明磊，2000；Lawley, & Tompkins, 2000）。
在治療中使用隱喻或隱喻故事，有一種方式，是由治療者為案主「量身訂做」，設計出與案主身心經驗有同步性的隱喻故事，然後說給案主聽。目前在中國網站上廣為流傳的隱喻故事治療說明與故事示範，有很大一部份來自于 1999 年台灣九二一大地震之後，王理書老師統籌製作的地震故事集以及她撰寫的心理輔導種子培訓課程講義（王理書，1999。王理書，2002）。以這個取向使用隱喻故事的治療師，一般來說有催眠或神經語言學（NLP）的訓練，例如王理書（1999）老師提到的催眠故事大師 Milton Erikson，以及Lawley 和 Tompkins （2000）提到的 NLP 老師 David Grove。
但在本文中，筆者要討論的是個案自行產生的隱喻（client-generated metaphors）。個案自行產生的隱喻在心理諮商與治療中有相當重要的地位，這些隱喻可說是促成治療改變的重要因素（黃士鈞，2004；Kopp, 1995）。Kopp （1995）提出，個案自行產生的隱喻可以被運用在各種不同的諮商學派當中，從短期治療、認知行為治療、到家族治療，治療師可以把隱喻的使用整合到自己原有的諮商取向當中。黃士鈞（2004）針對四組諮商師與個案進行質性研究，透過訪談，瞭解從隱喻出現到個案改變的過程，發現隱喻在個案心裡可能以各種方式留存—聲音、畫面、身體動作與感覺等等。隱喻提供了一個心理變化能夠發生的「心理工作平台」，透過這個平台，個案得以增進自我覺察、增加溝通管道、進行自我對話等等。
當治療師在面對曾經遭受過複雜心理創傷的案主時，尊重案主的主觀經驗是建立諮商信任關係的第一步，也是避免在治療中對案主造成二次創傷傷害的重要關鍵。Kopp（1995）也提醒治療師，在面對有邊緣性人格疾患（Borderline Personality Disorder）的案主時，使用隱喻要特別小心。因為，如上所述，隱喻可能包含身體動作感覺以及視覺心像畫面，對於身心不穩定的案主來說，不見得能夠承受隱喻所引發的身心變化。因此，治療師需要更進一步瞭解複雜心理創傷，才能更適當地在治療中使用隱喻。以下將進一步說明複雜心理創傷，協助讀者了解其錯綜複雜之程度。
二、複雜心理創傷與「隱喻」
Herman （1992）強調，許多遭受心理創傷的案主並不只是遇到單次的創傷（例如一次車禍），常常，這些案主從小到大經驗到複雜心理創傷（Complex Psychological Trauma）。
複雜心理創傷常常發生在個體年幼的時候，個體身心發展尚未成熟也因此缺乏資源去逃脫充滿威脅的環境，只能反覆遭受虐待與創傷。但是，處於弱勢的成年人也可能因為缺乏資源而長期受到創傷。日積月累的創傷，留下「複雜創傷壓力症候群（Complex Traumatic Stress Disorders ）。經過許多學者過去二十多年的努力，複雜創傷壓力症候群終於開始引起心理治療專業人士的重視（Courtois & Ford, 2009; Herman, 1992; Van der Kolk, 1996/2007）。
「（上圖）對灰灰來說，童年，被父母打罵時，她唯一能做的就是想像著，有一天，我要養一隻很可愛的狗。
（下圖）對小無來說，童年，一個人在家害怕的時候，他只能開著燈，等待。」（胡嘉琪，2014，p.118）
一個與童年創傷相關的知名研究就是童年逆境經驗研究 (Adverse Childhood Experiences, ACE, Felitti, et al., 1998)。美國的疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDCP）和加州的知名保險公司醫生合作進行此項研究。研究中，有將近一萬名來做年度體檢的成年人，自願勾選他們曾經遭遇過的童年逆境經驗（包括遭受言語辱罵、身體懲罰、肢體虐待、性騷擾、性侵害、家中有人酗酒用毒、家人有精神疾病、媽媽遭受家庭暴力等）。
透過統計分析，ACE研究者發現，至少有一半以上的成年人都經歷過至少一種童年逆境經驗，有四分之一的成年人報告他們經歷過至少兩種童年逆境經驗。而經歷過越多童年逆境經驗的人，成年後就有越多身體與心理疾病，包括酗酒、抽煙、藥物濫用、憂鬱、自殺未遂、過胖、因性濫交而得到性病、心血管疾病、癌症、肝臟疾病等等。由於這項研究的結果驚人，後續有許多的追蹤研究，發現童年逆境經驗對於個人身體與心理有多重影響。筆者在參考文獻中也提供了CDCP的網頁連結。
Van der Kolk (1996/2007) 整理出個體長期遭受複雜創傷的諸多負面影響，首先就是身心情緒失調（emotion dysregulation），身體長期處在過度激發的（hyper-arousal）狀態中，心理也無法順利進行自我調節。由於身心缺乏自我調節機制，因此，個體容易仰賴外界的藥物、酒精、性交、工作、極限體能運動等刺激來調節自己。這些外表看起來是自我毀滅的行為（self-destructive behaviors），卻可能是個體為了調節自我身心，有意或無意之間進行的努力。只是，身心長期失調加上各種自我毀滅行為，讓人付出極高的代價，正如 ACE 研究所指出，受過複雜創傷的人，到成年期之後，面臨各種複雜交錯的身心健康議題，讓個人與家庭、社會付出極大的成本。
在引言中，筆者使用「黑盒子」這樣的比喻來形容創傷記憶。或許讀者現在更了解到為什麼這些「黑盒子」讓人如此難以打開。遭受複雜創傷的案主們，長期處在身心失調當中，很自然地會覺得，如果「黑盒子」沒有打開威力就這麼大了，那打開之後會發生的事情更讓人覺得恐怖。
筆者的個案中，有好幾個人不約而同的使用「惡龍」這樣的比喻來形容自己內在的身心失調。「龍」在歐洲文化中是邪惡的象徵，即使在童話故事中，王子也要打敗「惡龍」才能拯救公主。遭受複雜創傷的案主們，無法直視內心中由各種複雜情緒形成的「惡龍」，只能用任何身邊可能有效的防禦武器來抵擋。
三、人格結構解離與「隱喻」
除了上述提到的身心情緒失調，創傷最基本的元素就是解離（dissociation），因為創傷壓力是巨大到我們身心無法因應的壓力，所以在創傷壓力發生時，大腦執行高階認知功能的皮質關機，而情緒與生理大腦主宰一切，啟動防禦功能以求生存，在腦部顯像研究中，可以看到案主在回憶起創傷記憶時大腦的快速變化（Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006; Van der Kolk, 1996/2007, 2014），因為這樣的腦部變化，讓個體無法順利整合創傷身心經驗。
未療癒的創傷經驗以斷簡殘篇的認知、影像、身體知覺儲存在身心，就像是一個個分別獨立存在的「黑盒子」。這些無法歸檔的「黑盒子」，一個個不清楚自己在旅人的旅程中扮演了什麼樣的角色，不知道旅人已經有機會到達下一站了，更無法想像旅人此刻已經擁有一個安全的房子和欣欣向榮的花園。這些無法與整體生命記憶聯通的「黑盒子」，總是在不小心被打開的時候，釋放出還卡在創傷中的「惡龍」。
前面關於複雜心理創傷帶來身心負面影響的描述，或許會讓讀者以為這些遭受身心複雜創傷的人，並無法在這個社會中獲得很好的成就。可其實，每週走進筆者晤談室的個案，很多人在社會上都有著讓其他人羨慕的好職業、好伴侶，也對身邊的人提供著寶貴的協助與服務。只是，這些外在的功成名就，還是無法讓案主們知道該怎麼去整理那一個個藏著羞愧、罪惡感、憤怒、恐懼的「黑盒子」。
Van der Hart 及其同僚（2006）提出人格結構解離（structural dissociation of the personality）的理論，他們認為，創傷經驗讓原本整合的人格分離成兩個或多個子系統，每個分裂出去的子系統稱為「解離部分的人格 」(Dissociative Parts of the Personality)，每個子系統有其行為、感覺、思考模式，大多時候，在某種程度上可以被「自我」所意識到，但並無法形成整合的人格。而平常在執行日常生活功能的「自我」會儘量去逃避跟壓抑這些解離部分的人格。一個人受的創傷越複雜越嚴重，人格中的子系統之間就越無法互相溝通。到最嚴重的程度就變成解離性身份障礙（Dissociative Identity Disorder, DID），也就是過去所稱的多重人格障礙。
在筆者的晤談室中，大多數的個案並沒有 DID，不會突然換個身份出現。但是，案主的人格子系統中確實存在著難以溝通的鴻溝。例如，一個個案可能在某個生命階段可以登上舞台面對兩三百個人表演，但是，卻在另一個生命階段中，突然發現自己連跟三個人說話都會有莫名其妙的社交恐懼，其身心失調到達需要吃藥緩解的恐慌症程度。也就是說，在案主心中，同時有著可以上台表演的自己，以及另一個有嚴重社交恐懼的自己。雖然案主清楚這兩個都是自己，但是，這兩者之間的經驗並無法互通，甚至，兩個部分之間有著完全相反的行為、感覺和思考，無法得到整合。但當筆者與案主，在晤談室中，找到了那個跟社交恐懼相關的「黑盒子」，一起打開之後，案主才重新面對很多很多年以前，那個被同儕霸凌而孤單落寞又害怕的青少年。
四、「隱喻」與創傷復原
雖然創傷療癒的過程中，能夠勇敢說出自己的故事是很重要的，但同時，語言為主的心理治療對於創傷治療與復原有很大的限制。正如精神科醫生Van der Kolk（2014）對病人們的描述， “It is so much easier for them to talk about what has been done to them – to tell a story of victimization and revenge – than to notice, feel, and put into words the reality of their internal experience (pp.47)”。遭受複雜創傷的案主們，最需要的就是能夠在身心平靜的狀態之下，面對內在的創傷經驗，但這卻也是最難達成的。許多案主可能不斷抱怨過去發生的事情，但其實一邊說的時候，身心早已解離，案主並沒有真正地面對那如「噴火惡龍」般讓人恐懼的內在身心經驗。
隱喻提供了一個間接表達的方式，正因為是間接的表達，所以隱喻讓我們有可能面對創傷，卻不會因為馬上直視創傷，而再次陷入身心失調。當案主看見背後的記憶「黑盒子」，身心必然會有失調的反應，此時，治療師可以使用各種身心技巧，幫助案主體驗如何把「黑盒子」放在一個相對安全的地方。最近，有位案主在晤談結束前，我邀請他看看內心的「惡龍」現在在做什麼的時候，案主側著頭想了一下，微笑的說，那隻「龍」現在在睡午覺呢。可以看見在睡午覺的「龍」，讓案主覺得自己對於掌控內在經驗有更多的信心。
參考文獻：
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胡嘉琪（2014）。從聽故事開始療癒—創傷後的身心整合之旅。臺北：張老師文化。
胡嘉琪、黃士鈞（2004）。心理劇與隱喻故事的交會—在個別諮商中之應用。諮商與輔導，225，41-44。
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Felitti, V. J., Anda, B. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14, 245-258.
Herman, J. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence – from domestic abuse to political terror. New York: Basic Books.
Kopp, R. R. (1995). Metaphor therapy: Using client-generated metaphors in psychotherapy. New York: Routledge.
Lawley, J, & Tompkins, P. (2000). Metaphors in Mind: Transformation through Symbolic Modeling. Carmarthen, United Kingdom: Crown House Pub Ltd.
Strong, T. (1989). Metaphors and client change in counseling. International Journal for the Advancement of Counseling, 12, 203-213.
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Van der Kolk, B. A. (1996/2007). The complexity of adaptation to trauma: Self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development. In Van der Kolk, MaFalane, & Weisaeth (eds.) Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford.
Van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. New York: Penguin Books.
註：原文發表於北京心理學家大會。
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