分類:身心療癒

治療長期焦慮,可以中醫+西醫+心理師!

其實我在美國鄉下,都還是會鼓勵願意同時探索不同療法的長期焦慮個案,除了他們習慣的找西醫拿 “抗憂鬱藥”,也還可以找鎮上的 “針灸師” 做針灸(其實理想上要找中醫師,但小鎮只有針灸師,沒有中醫師,只好將就一下了。同時,這些美國的針灸師,大概也有基本的中醫概念,至少知道有些科學中藥在美國也是可以買得到的)。

下面我就來用兩個編撰的個案故事來說明一下吧~

在娘胎中就受毒性壓力侵擾的焦慮青少女

小魚一開始被送到心理師那邊晤談的原因,是被老師發現在學校廁所裡面用刀片割自己的手。

原來,小魚從小就有各種“自我調節”的行為:小時候會咬自己的指甲,後來變成拔自己的頭髮,這些行為都被養父母當成不當問題行為,用嚴厲的管教給制止了。但是在上國中之後,內在的身心失調與焦慮感無處宣洩的時候,小魚發現自己可以躲進廁所用刀片割自己。

一開始,小魚對心理治療的反應很不錯,也很願意配合做各種身心調節的練習。同時,父母也讓小魚學習武術,從武術當中學會節制自己的身心。因此,學到不同基本因應策略後,讓小魚對自己有些信心。

可是,過一年後小魚上高中,全新的環境,更大的同儕壓力,讓小魚的因應技巧不夠用,於是,就出現了濫用藥物的狀況(加上美國高中藥物濫用情況稍微比較普遍一點)。

一開始,小魚的父母在跟心理師商量後,決定帶小魚去看針灸師。針灸師除了提供針灸治療,也發現小魚過度飲用豆漿(小魚對牛奶過敏,但是每天把豆漿當水喝)造成賀爾蒙失調。於是,在心理治療跟針灸治療雙管齊下的幫助下,小魚又過了一段比較平穩的日子。

可是,小魚其實曾經有過其他更嚴重的幼年與近期創傷經驗是還沒有處理的(對神經系統造成非常顯著損傷的童年與出生前逆境,並不是那麼快就可以改善的),所以,在高中遇到更嚴重的人際壓力之後,小魚的藥物濫用復發,這一次,小魚的家長決定要開始讓小魚吃西藥。而醫生也建議小魚先從基本的 SSRI 抗憂鬱藥開始服用,同時在非常緊張焦慮的時候,偶而搭配不會太快有效果(大約一小時之後才會有感覺)的抗焦慮藥。而抗焦慮藥的服用則需要父母或學校護士來幫忙給小魚,以免小魚自己對抗焦慮藥也形成濫用與上癮的狀況。

同時,在心理治療層面,小魚跟父母之間一直有的依附與管教問題,也開始用家族治療進行修復。但至於某些創傷修復,或許要等到小魚的身心更穩定更成熟的時候才有資源了~

躁鬱的中年婦女

坐四望五的阿滿一直都是一個任勞任怨對事業與家庭盡心盡力的女性,可是,她的先生一直都是很自我中心不給阿滿支持的男人。阿滿一邊工作一邊操持家務,還有個年幼的孩子。卻又遇上工作環境理面上司的欺凌。而在阿滿求好心切的習慣下,在主辦一個重要活動時,讓自己連續一個月都沒睡好,甚至開始熬夜。結果,就因此把自己的身心逼出容納之窗,進入一種躁症(manic)的狀態(多夜無法入眠,過度亢奮,繼續想要加班無法停止),被同事發現之後送醫住院了一週。

一開始,從來沒有過任何憂鬱或躁鬱病史的阿滿努力接受西醫給他的躁鬱症診斷,但是精神科醫生給他開躁鬱症的藥並無法完全幫助他,甚至,他的身體也開始出現各種狀況(腸躁症,背痛等等),於是,阿滿也開始看不同的專科醫生,經歷了兩三年整合不同醫療建議的辛苦過程,甚至中間有嘗試吃藥反而狀況更糟的過程。一開始的心理師著重在行為治療上,阿滿也努力配合重新建立良好的生活習慣(吃得好睡得好,定時運動,建立規律的生活作息)。

過了三四年,阿滿覺得治療雖然有幫到她,再也沒有躁鬱復發,但似乎還不夠。於是阿滿找到不同風格的諮商師,才開始面對自己從小到大的內在議題,以及更看見自己破碎的婚姻。甚至,也開始發現原來自己當年的狀況,可以用創傷壓力把自己逼出身心容納之窗的觀點來理解。

這一路上,阿滿也積極尋求其他資源,包括中間接受過好一陣子的針灸,以及不同草藥或營養補充品的幫助。阿滿用自己的學習與經驗,配合醫生不斷的討論,發現自己最佳的狀態是把兩種西藥(鋰鹽與抗憂鬱藥)減到低於平常人需要服用的份量(但並不能完全停藥),然後積極配合其他身心輔助療法與輔助資源。

小結~

以上編撰的兩個例子是在說明,如果個案的身心失調情況相當複雜,是很難只用一種療法就可以見效的。

心理師本身如果慢慢累積對中西醫藥的基本常識,可以陪伴個案逐步面對長期複雜的身心議題。心理師在未來的中西整合潮流中,可以扮演一個重要的中間人(倡議者)角色~

越是複雜的議題,越需要個案能夠平衡 “接納專業建議” 以及 “擁有對自己身心的自主權”。

心理師可以陪伴個案找到一個不會覺得無力,可以逐步接納現狀,又可以逐步整合不同療法的方式。

 

為什麼治療焦慮要吃抗憂鬱藥而不是 Alprazolam 贊安諾 (Xanax) ?(+心理治療也很重要!)

我很懷疑抗焦慮藥 “Alprazolam" 贊安諾 (Xanax) 是不是在台灣被濫用與誤用了?

而且這樣的誤用起緣於一般民眾太過度希望藥物馬上、立即、迅速達到鎮定的效果。

此外,醫生也沒有資源去對抗這樣的民眾期待(整個醫療系統並沒有足夠的衛生教育資源)。

還有,抗焦慮藥確實比 SSRI (選擇性血清素再回收抑制劑,但是中文被標籤為抗憂鬱藥)便宜。

美國已經從贊安諾 Xanax的濫用與誤用當中學習到慘痛的教訓。我有很多個案的醫生不是開始減藥,就是完全不敢一開始就開 Xanax 這種快速又強效的抗焦慮藥。

一個有著因為焦慮引起自我傷害病史,在學校偶而有輕微恐慌發作,並因此曾經實驗喝酒抽大麻的高中生病人,美國醫生會開 SSRI,請病人家長監督每天按時服藥,兩三週之後回診。但在台灣,同樣的病人卻可能直接從內科醫生甚至精神科醫生那邊拿到抗焦慮藥。

為什麼 SSRI (選擇性血清素再回收抑制劑)可以幫助減輕焦慮?

當我們焦慮的時候,大腦出現好多煩心的思緒,擔心這個,害怕那個,這其實跟憂鬱的時候很像,只是憂鬱的想法圍繞在我這裡不好,這是世界哪裡不好。換句話說,不管是焦慮還是憂鬱,人的腦中就像是失控的唱片轉盤,被雜七雜八的噪音給佔據啦!

血清素(Serotonin)就是一種幫助大腦神經之間溝通的化學物質,主要是幫助神經之間傳遞關於調節心情、食慾和睡眠的訊息。

所以,不管是焦慮還是抑鬱,如果我們的大腦可以暫時獲得比較多傳遞調節心情的化學物質,都多少會有些幫助的。

因此我想倡議,把 SSRI 的中文標示,還原成 “選擇性血清素再回收抑制劑”,減少誤導民眾以為這是只能治療憂鬱症的藥物。因為在臨床上,SSRI 還可以拿來減輕其他症狀,例如一些人的頭痛,或者,由壓力引起的腸躁症。

只是,前一篇文章中也提到,SSRI 要能夠到達大腦中,需要在體內累積兩週以上,所以,這不是一個吃下去之後一小時之內你就覺得身心會有所改變的藥物。因此,在亞洲習慣吃西藥比較快的刻板印象所培養出來的醫療習慣,變成是好像只有重度抑鬱症的病人才會開 SSRI。

附註:此處為了提供心理教育,簡化對抗憂鬱藥的討論,其實除了 SSRI,還有好幾種其他的所謂 ”抗憂鬱藥“ 都有減輕焦慮的效果,所以,在這邊想說的重點是:

病人需要主動跟醫生詢問關於 ”抗憂鬱藥“ 如何幫助減輕焦慮?然後,由醫生根據病人狀況,跟病人討論哪一種 ”抗憂鬱藥“ 對他們的焦慮症狀會比較有幫助。

因為,台灣的醫生們是有苦說不出啊~尤其如果是內科醫生,在短短十幾分鐘的問診時間理面,醫生也真的沒有時間這樣慢慢花兩個小時寫一篇心理教育文章來說明,為什麼我們要開 ”抗憂鬱藥“ 給有廣泛焦慮症狀的病人。然後,醫生要如何跟病人說明,嗯,這個吃下去,其實兩週到一個月之內,你還感覺不到有療效~這個是要怎麼說明才不會被病人打啊?

抗焦慮藥 BZDs (benzodiazepines) 藥效越快的越容易上癮(產生依賴性)

在美國本來是第一線用來治療 “長期” 廣泛焦慮(包含失眠)的 ”抗憂鬱藥“,在台灣卻一開始沒有上場的機會,變成大家習慣吃這一類所謂的 “鎮靜劑”(也通常被大家稱為安眠藥)。

台灣的幾位醫生(神經內科以及精神科醫生)都跟我說過,台灣的病人覺得 “鎮靜劑” 好像是比較 “輕微” 的藥物,就是一種,我只是吃一點 “鎮靜劑” 幫助自己不緊張睡得好這樣的想法。

”鎮靜劑“ “安眠藥” 聽起來就是我沒有精神病,只是太忙,需要鎮定一下~

”抗憂鬱藥“ 聽起來就是我得了重度憂鬱症,變成一個精神病人~(等等,這不是對所謂的精神病有刻板印象嗎?)

天啊,原來在中文世界取名字真的很重要~大家都很忙,只能望文生義~

此外,因為 ”鎮靜劑“ 確實不用天天吃,而是有需要的時候再吃,所以好像也讓多數人覺得這樣比較安心,中文說,是藥三分毒,那我隔天吃一顆好像比天天吃藥少吃一點毒?

當然,如果一個人真的只是暫時短期(少於一個月)的按照醫生囑咐吃幾顆 “鎮靜劑”,那當然沒有什麼問題。但其實,很多人已經是長期好幾個月好幾年處在焦慮當中,甚至,已經出現恐慌發作以及強迫症(無法擺脫非理性想法與行為)的症狀。這時,已經不是三個月偶而失眠一個晚上,但隔天又有重要工作,需要吃一顆鎮靜劑來幫自己的狀況了,而是幾乎長期每天煩躁焦慮失眠的狀態。

在這種狀況下,每週靠自己隨機吃鎮靜劑,反而有可能產生對鎮靜劑更大的依賴性。同時,也失去了真正透過心理諮商搭配精神藥物治療的黃金時期。

這個~就讓我們來瞭解一下,為什麼這種隔天或每週隨機吃幾顆,比天天吃藥,還更容易上癮?甚至產生更長期的依賴性?這就要回到基本行為主義理論中對於增強的理解了。

鎮靜劑(例如十分鐘快速見效的 Alprazolam 贊安諾 Xanax)可以同時提供強大的負增強(Negative Reinforcement)以及正增強(Positive Reinforcement)。

也就是說,鎮靜劑吃下去可以快速見效(因為直接影響中樞神經系統),馬上移除讓我們身心不舒服的種種焦慮症狀(消除不愉快的症狀,所以是負向),得到一種紓解放鬆的安適舒服感(得到正向愉快的報酬,所以是正向),因此,我們就會逐漸增加使用鎮靜劑這種行為的次數(所以是增強)。

透過強力增強的制約,很多人就會偏好使用鎮靜劑來解除焦慮失眠的症狀,而減少使用其他調節身心的因應策略(例如,出去散步慢跑三十分鐘,然後泡熱水澡三十分鐘,需要一小時的時間,但這還是“不如”十分鐘見效的 Xanax 快啊)。於是長期經年累月下來,就可能對藥物產生一種強大的依賴感(就是一種,非用不可,你們不能把我的藥停掉的感覺!),沒錯這就是一種可能上癮的前兆了。

所以,目前美國的精神科醫師即便要開鎮靜劑,也不太敢開 Xanax,而是會開快一小時見效的 Lorazepam 以及Clonazepam 等藥物(還是屬於 BZDs),或者其他不屬於 BZDs 的抗焦慮藥物。

這樣一來,因為藥效沒有這麼快,至少跟我們自己練習因應策略的時間差不多(所以不見得會偏好只吃藥),或者,醫生加上心理師就可以趁機鼓勵病人,吃了藥之後的一小時,搭配練習調節身心的策略,然後,就會有一種因應策略配上藥物給出強力增強的作用,讓病人未來更願意去練習調節身心!

也就是說,讓自己散步十分鐘,回家伸展十分鐘,好好洗個熱水澡十分鐘,躺下來聽放鬆音樂,這些練習的效果,剛好配上一小時後藥效也開始發揮作用,兩者形成更強大的正增強與負增強!這就是心理治療搭配藥物治療,為什麼會顯示出最強大功效的原因啊~

小結~

其實本文點出兩個重點:

(一)藥物的使用還是要搭配心理治療最強大

(二)長期遭受廣泛焦慮困擾的人,請跟醫生請教如何搭配抗憂鬱藥物以及短期使用抗焦慮藥物來減輕症狀。同時,若能夠在使用兩種藥物同時,搭配心理師進行各種行為治療策略,那就實在是太太太好了!!!!

失控的焦慮(Anxiety)是什麼?寫給一位十五六歲的青少年

哈囉,我是你很少有機會講到話的遠方阿姨,我的職業是一般青少年不太懂的心理師(psychologist),用白話說就是,我每天都在陪伴人面對不同程度的身心失調,雖然我對藥物有基本的了解,但我並不是“醫生”所以我不開藥,而是使用心理學與心理諮商/治療的相關知識來幫助人。

今天,我想寫封信給你。因為啊,我聽說你最近的腦海裡面出現很多雜亂的思緒與擔心,身體也莫名的緊繃,晚上也很難入睡,很像下面這張圖中的小白兔,坐上了不受自己控制的雲霄飛車。所以,我想來跟你談談,什麼是失控的焦慮?而在我們了解焦慮之前,其實,我們要先來了解壓力反應(stress response)。

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壓力並不全然是不好的。如果我們完全感覺不到任何壓力,那大概就整天懶洋洋什麼事也不想做,那也是一種身心出狀況的狀態喔~

一般的壓力,就像是你要去跟朋友打籃球之前或許會覺得有點小緊張,因為這次你們是要跟隔壁班的對打,可是你已經一個星期沒練習打籃球,所以,你可能會感到有點擔心,不過啊,這個壓力也混雜著很多興奮與期待,還有想把隔壁班打到落花流水的企圖心。下面這張圖就是想幫助你區分,原來,有一些壓力是一般的,但隨著壓力逐漸增加,有可能變成毒性壓力(toxic stress)或者是創傷壓力(traumatic stress)。

壓力分層圖

然後呢,壓力反應是一種很奇妙的身心反應,因為他同時是生理激發(arousal)狀態,也是一種主觀的心理感受與思維。畢竟,人類的生理與心理並不像電腦的充電器跟 CPU 是可以清楚分開的。人類的身心複雜之處,就在於人類的生理狀態與心理狀態是互相影響的~

當壓力反應要幫助我們去戰鬥或者去逃跑的時候,我們跟下圖的小動物們一樣,心跳加速把能量運送到全身,呼吸急促而短淺可以引入更多氧氣,這樣我們的雙手可以很有力氣,雙腿也可以跑得飛快。這是身體與生俱有的內蘊力量,是讓我們人類得以從各種天災人禍中倖存的重要力量。

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不過啊,現在的你,生活在現代化的都市中,每天要去上學,偶而打個球,或打個電動。老實說,你的身體實在沒什麼機會用到那麼巨大的戰鬥能量。可是,你的身體並不一定知道原來你現在不需要這麼多能量喔!

毒性壓力讓大腦關機

就像上面這張圖顯示的,我們的腦部神經系統可以分成很多部分,大腦的前額葉負責理性規劃(例如計劃今晚放學要先做什麼作業?)、學習各種新知識、還有,辨認其他人的面部表情與情緒、管理調節自己的心情等等。這實在是非常重要的一個部分,這也是為什麼我們騎腳踏車或騎機車要戴安全帽,因為這小塊大腦前額葉皮質區,一旦受傷就 “代誌大條” 了!!!

然後,上面這張圖的下半部想說的是,當我們的身心 “以為” 我們遇到威脅時,腦部裡面掌管啟動壓力反應的 “邊緣系統(lymbic system)" 就會通知全身上下進入戰鬥模式,同時,也會通知大腦減少供應到前額葉的能量,因為這裡的功能都不是逃生或戰鬥必須的,沒有人需要在逃離老虎的時候還需要知道怎麼計算物理公式,這樣一來,就會造成一部份的前額葉暫時 ”關機“ 或因為能量不足而無法發揮功能。

於是運作不良的前額葉就會讓我們的思考變得比較沒有邏輯而容易卡住,我們可能傾向於把別人的表情或情緒解讀為威脅,一件事情做完了可能還是不覺得做完了,或者,很多只需要我們注意的小事就突然變成很重要緊急的大事,於是,這就變成讓你覺得失控的焦慮(anxiety)。

當整個腦部跟身心一直處在戰鬥壓力反應中,可是我們又沒有辦法真正的去好好打一架或成功逃跑,我們的身心就一直處在一種緊張狀態,一直繼續搜尋還有什麼是需要用到戰鬥逃跑能量的地方。

如此一來,即便到了晚上需要休息的時候,可能腦部跟身體都還有一些地方還在備戰或戰鬥緊張狀態,於是,我們就睡不著,或者睡不沈,隔天起來會覺得很累。而身心的疲累,又會變成一種”內在壓力“,已經有點當機的大腦更沒有能量去清楚思考,甚至會想說,真是天降大難了不然我怎麼會覺得這麼不舒服?

是的,這裡我們就會重新談到,”壓力“ 是一種主觀的心理感受。因為,你讀到這邊可能會好奇說,啊~我最近也沒遇到什麼 ”大事“,那為什麼我的身心出現這些遭受毒性壓力侵擾才會有的身心失調呢?

(第一)壓力是會累積的~「壓垮駱駝的最後一根稻草

我們先來回想你比較熟悉的生活經驗:打電動。你打電動的時候,主角的能量值只有一百,前面你已經被兩次嚴重攻擊,即便剛剛五分鐘你打得超順,可是,現在遇到一個小型攻擊,偏偏你的能量值只剩下 5%,隨便一打就 game over。

壓力的累積,跟上面例子有點類似。我們的身心都有一個容納之窗(Window of Tolerance),可能本來你的容納之窗可以處理的壓力指數是一百,但因為你身體生病,就用掉百分之六十,然後,其他各種不同的課業、人際、生理的各種壓力,又剛好通通跑來繼續用掉你的容納之窗能量值,於是,就如同,「壓垮駱駝的最後一根稻草」,很難說到底是什麼具體的事情讓你用掉整個容納之窗的能量值,讓你的身心經驗到失調。

(第二)壓力可能觸發負向記憶,形成加乘效果~「一朝被蛇咬十年怕草繩

上面提到各種不同的壓力,有些甚至可能來自於過去的負面記憶。你一定還聽過一句成語叫做「一朝被蛇咬十年怕草繩」,這是說我們的身心都具有學習功能,被蛇咬這種負向記憶,平常我們可能不會想到,可是看到形狀類似的草繩,我們就會有所警覺心。這樣的害怕會讓我們更小心,讓我們可以謹慎避免再一次被蛇咬。

只是,有時候當我們身心容納之窗能量值已經很低,然後被突然丟進一個充滿草繩的房間,這時候就有可能把我們嚇到,變成一個新的強烈負向記憶。之後,即便你明明知道眼前只是一條草繩,但身心的反應可能就會出現嚴重的焦慮,強烈的戰鬥或逃跑反應。

你一定知道,我現在是在用「被蛇咬」做一個比喻,因為你住在都市,根本很難被蛇咬。

但是,在我們成長過程中,雖然現在你身邊的大人們都覺得你的日子過得很爽,但人生總免不了有各種「被蛇咬」的經驗,有可能是被某些老師嚇到過,有可能是被同學欺負傷心過,有可能是身體生病痛苦到快不行的感覺,有可能是某些時候自己給自己的壓力。甚至,我們也記不得小時候所有事情,對某些人來說,即便身體自動怕草繩,但他們實在記不得什麼時候被蛇咬過喔~

然後,也跟打電動一樣的是,本來如果只是兩隻小蛇攻擊,如果你能量值夠,還可以挺過去,但如果因為壓力觸發一個又一個負向記憶,一次被五隻小蛇攻擊,就有可能不行了。又或者如上面說的,剛好你的容納之窗能量值剩下 5%,結果只是撞到草繩就不行了。

當我們的身心容納之窗能量值被耗盡時會發生什麼?

第一個就是,我們的身心容納之窗能量值會暫時變小,這就像是打電動時如果你不小心死掉一次之後,即便你還有一條命,但這條命的能量值只有 50 而不是 100,所以,你就更容易被打死。我知道,這樣聽起來實在是個不容易玩的遊戲,這就是你目前遇到的挑戰。

創傷後失調

第二個就是,本來你覺得已經很容易打的怪物,現在突然又會變難。翻譯成現實中的情況,就是你的理性大腦覺得”應該“不是壓力的事情,例如記得帶作業這種小學時候養成的習慣,怎麼現在對情緒大腦來說,這就變成一個很重要的 ”壓力“ 事件。於是,你現在需要更多的因應技巧,才能面對種種壓力的挑戰。

可以偶而在劣勢中玩遊戲,才能修煉更高的段數

其實你不孤單,所有的英雄故事都有這一段。不管是英國的哈利波特還是仙俠傳奇中的習武少年,一定都會走過一段能量值超低,動不動就被打爆,看起來好像過不了關的時候。

可同時,這時候就需要有各種外界資源進來幫助主角,同時,主角也終將面臨只有他一個人可以挑戰的心魔。

西藥有時候可以暫時擴充身心容納之窗的能量值

BZD (Benzodiazepine) 是一種用來減少焦慮的西藥,他直接作用在在中樞神經的神經傳導物質 GABA 接受器上面,所以效果很快,通常在服用一小時之內,人確實會減輕焦慮,身體比較不緊繃,於是也比較容易入睡。換句話說,BZD 可以幫助中斷身體的壓力反應,因為 GABA 這種神經傳導物質(就是幫助不同神經傳遞訊息,請參考你的生物課本中關於神經元的介紹),有助於下達放鬆肌肉神經的指令。

不過,在歐美國家,一些醫生會擔心說,這種比較快速見效的藥物,讓人產生依賴的可能性也比較高,所以,BZD 其實是一種可以酌量短期服用的藥物,並不是要天天吃,也不一定是早上吃晚上也吃。有些英文的大眾教育網站上甚至會說,給兒童青少年,最好一週不要吃超過四天。所以,使用這種藥物,很需要跟身心科(精神科)的醫生相互配合,持續追蹤觀察你的狀況,才能彼此討論出一個適合你的藥物使用計畫。

還有另外一種比較常見可以幫助減輕焦慮的西藥,叫做 SSRI (選擇性血清素再回收抑制劑),他所針對的神經傳導物質叫做血清素(serotonin),這個藥物會抑制大腦中回收血清素的功能,換句話說,本來神經傳導物質把訊息傳遞到下個神經元之後,就會被回收掉,現在這個藥物抑制回收功能,有點像是你暫時獲得特別卡片,用完一個戰鬥武器之後不需要回充,還可以繼續使用。然後,血清素就可以幫忙傳遞讓腦部比較安心比較放鬆的訊息。

一般人會以為 SSRI 就只是抗憂鬱藥,還有一些人會誤以為這是只有得到嚴重精神疾病的人才要吃的藥。其實 SSRI 可以用來減輕很多不同的身心症狀,包括憂鬱、焦慮、壓力引發的腸躁症、失眠、頭痛等等。

只是 SSRI 跟 BZD 不一樣的是,它需要天天服用才有效,而且,一般來說要服用兩週甚至三週之後才會感覺得到效果。所以,在等待效果出現之前,很需要我們的耐心,有時候也需要暫時使用其他藥物來幫助我們,所以,這也很需要身心科(精神科)的醫生協助。

而不管是 BZD 或 SSRI,服用一段時間之後,都不能隨便自己停藥,需要配合醫生指示,慢慢減量。再囉唆一下,西藥的速度比較快,有很多好處,可同時,就像你開快車不能突然踩煞車,需要慢慢煞車才會避免車禍是一樣的道理,要停止服用可以改變身心狀態的西藥,也是需要一段過程的。這個跟我們習慣吃感冒藥的方式是不一樣的。

簡單跟你解釋這兩種藥物,是因為你已經十五歲了。在美國的話,你已經可以自己去尋求心理相關的諮詢而不需要父母的同意。換句話說,雖然你需要尊重父母與醫生的意見,但同時,身為青少年,你也有責任去了解自己的身體與心靈,瞭解沒有一種藥物是萬靈丹,任何醫療的選擇都是一種不精確的藝術,是一種兩害相權取其輕(不同藥物有不同可能的副作用,有不同的療程)得做決定過程,而你可以適時的信任大人,但也需要適時地表達自己的意見。

中藥有時候也可以慢慢調養身心,慢慢提升整體能量值

生活在台灣的好處之一就是可以中西兼容並蓄。中醫有很多系統觀察是華人千年智慧的累積。在中醫系統中,不同的主要臟器跟你的情緒都有關係。例如,有老師跟我說過在中醫裡面,秋天剛好走到肺經,而肺經掌管的剛好又是憂思與悲思。現在剛好又是秋天~我想中醫對於如何在秋天調養身心,也可以有蠻多的貢獻。(不過,也有👬跟我說,這跟他學到的不一樣耶~你看,中醫系統果然很複雜,我們也只能盡量稍稍了解一些,同時,也知道說很多複雜的東西通常很難有一個統一的說法,但沒有標準答案並不代表就是完全錯誤的)。

總之,中醫系統博大精深,並不只是吃吃科學中藥配好的藥粉而已,中醫裡面包括食療、氣功、針灸、按摩,也包括音律影響身心的使用等等。

打敗心魔需要除了藥物之外的心理訓練

失控的焦慮底下是失調的壓力反應,而前面強調,壓力反應是同時包括生理與心理兩個層面的。所以,藥物可以幫助其中一部分,但無法幫助全部,要改變身心對壓力的反應,我們需要學習很多新的因應技巧(coping skills),而這也是從更根本之處拓寬身心容納之窗(讓你的身心容納之窗能量值以後會從 50 恢復到 100,甚至增加到 200+)!

重新獲得安全

一般人以為跟心理師晤談只是聊聊天而已,其實不是這樣的啊~心理師要幫助你進行各種行為與思考方面的練習,才能夠重新安撫大腦與身體,降低失控的壓力反應。

例如,一個很基本但重要的練習是呼吸訓練。當你呼氣的時間比吸氣的時間長很多的時候,才能夠把肺部底層的空氣吐乾淨,才能把新鮮的氧氣吸到肺部底層,而在肺部底層有很多啟動放鬆反應的副交感神經接受器~這就是所謂的腹式呼吸,但其實我們再怎麼吸氣都是在肺部,只是當我們能夠吸氣到肺部底層,很自然的腹部就會突出來,所以就叫做腹式呼吸啦。

另外一個很基本的就是肌肉放鬆訓練(muscle relaxation training),全套的肌肉放鬆訓練要半小時,這邊我分享一個簡單的練習。

就像下圖的小白兔,吸氣三秒同時緊繃手臂與雙腳(雙手很像舉重一樣縮進來,然後腿部用力把小腿抬起來)。閉氣一秒,繼續緊繃。然後,慢慢吐氣,慢慢地放鬆雙手雙腳。重複做三次。因為每次都是九秒鐘,所以我把這個練習取名為平安久久久。

為什麼要把重點放在雙手雙腳呢?前面有說過,壓力反應會讓你呼吸加速心跳加快,能量送到四肢,這樣你才能戰鬥或逃跑,所以,這一招幫助你把四肢的能量用掉一些,順便專注於放鬆四肢,讓身體與腦部溝通。

有可能你做完之後才知道,哇~原來我的肩膀這麼緊繃喔?光是做三次不夠,可能要再多做三次。或者,原來你可以需要去按摩,或者好好泡個熱水澡。

總之,心理治療其實有一部分是在做類似這樣的練習。另外,也有一部分是進行思考方面的訓練。這些,都是幫助你進行身心升級的方式!

最後,送上遠方的祝福~

插圖3-2

 

 

面對苦痛時的容納之窗:病房陪伴札記

安寧照護,對很多人來說就是讓生命走到末期的人可以安靜的走。可是,人生要結束時怎能完全無痛苦呢?

要達到安寧照護的理想,我們需要病人、家屬、醫護人員都擁有面對苦痛的身心容納之窗~

凌晨兩點,實歲九十八(虛歲可以算一百)的阿嬤在安養院的病床上,以一分鐘三十次呼吸快速喘氣著。氧氣機把純氧打進阿嬤的鼻孔裡,血液中的含氧量回復到百分之九十七(兩小時前低到不行,護士徵求家屬同意開始提供氧氣)。恢復血中含氧量減輕對心臟的負擔,但是已經發炎的肺部,卻依然有痰液產生。即便稍稍抽痰後,還是有著那嘶嘶的呼吸聲。

是的,我們正在遵照阿嬤多年來的願望,讓他不要繼續接受太多積極的醫療,可以快點回到天上。可是,這不代表阿嬤的身體不需要走過一段痛苦的歷程。

如何陪伴這段痛苦,原來,好需要所有人都有著寬廣的身心容納之窗。

那一夜,我自願留下來陪著阿嬤,明白安養院跟爸媽決定要等天亮再送醫院,而週日只能送急診,明白送了急診,週末的醫療也很難馬上啟動安寧照護(要等兩位醫生會診,那就是要等週一)。明白無法啟動安寧照護又拒絕急救,中間會有一個模糊地帶。明白,眼前,兩害相權取其輕。要跨過生死那一關,大多數人,還是需要走過一段從病痛到死亡的路。

大多數的人,並沒有機會目睹生命終結的苦痛

跟曾經在舊金山經營三家老人安養院的長輩朋友聊天時,她說很多人並不知道,很多人(或貓狗等動物)在臨終前會經歷過喘不過氣的痛苦。長輩朋友說,身為護理人員,當年他曾經看著一些人,無法接受自己親人喘不過氣來,用力搖晃著親人,希望可以讓這一切痛苦停止。

是啊,面對受苦,我們好自然想要去阻止痛苦的發生,想要移除痛苦的發生,或者,想要逃避痛苦的發生,這是好自然的一種戰鬥與逃跑反應啊。(嗚嗚,醫院中臨時請來的越南看護,就一直想要幫阿嬤抽痰,可是明明夜班護理師已經說,不能再頻繁抽痰了,阿嬤已經看到穿粉紅色衣服的護理師就開始轉頭抗拒了,是啊,很多時候照顧者會好想好想做什麼去停止對方的痛苦)

那要如何用相對平靜的心態,悅納人生最後一段旅程中的痛苦呢?這真是一個跟我們很不熟的生命經驗。

想想平常可以看見的戲劇對死亡的呈現,通常是將死之人說一長段重要的話,然後吐一口氣就死了。不然,就是呈現人已經不行了,可是醫生還在努力的搶救,最後的畫面就是監控器的心跳變成直線。這個,跟現實狀況都不見得一樣啊~

現代的社會,在小家庭的結構以及忙於工作的生活方式裡,我們對於生老病死就越不熟悉了。

原來,長期傾聽生老病死,讓我對苦痛有著寬一點點的容納之窗

只是,這次陪伴阿嬤的過程,讓我發現,沒有天天在醫院工作面對病人的我,卻很幸運的,在擔任心理治療師的過程中,每天傾聽不同人的生老病死,就一點點拓寬著我對苦痛的容納之窗。

Hidden Strength Storybooks

本圖取自 2017 年底出版的內蘊力量故事繪本中的 How Sprinkle the Pig Escaped the River of Tears by Westcott & Hu (2018)

面對他人的苦痛,我們如何同時懷抱悲憫之同理心,卻又不馬上跳進河裡跟著一起溺水呢?或者,我們不會因為看見苦痛就轉過身去,假裝我們看不見河中有溺水之人?

原來,能夠在面對苦痛時,還能讓自己的身心處在容納之窗內,這好需要我們平時一點一滴的練習啊。

醫護人員甚至心理助人工作者的訓練過程中,好需要強調這樣身體力行的過程。除了知識,我們好需要知道如何在面對苦痛與高壓時,還能如何調節自己的身心,才不會啟動各種過度戰鬥與逃跑的生存策略。

後記:珍惜此時此刻的相遇

每次回台灣的時間都很短,五月時已經跟阿嬤預告九月初會回來,雖然,我也不知道已經重聽又健忘的阿嬤會不會記得。

結果,八月九日,實歲九十八(虛歲可以算一百了吧?)的阿嬤中風了。前一天還延續著多年習慣,自己一個人走路到榮星花園,回家時順便買中午自助餐便當的阿嬤,就這樣第一次倒下來~就再也不能說話(左腦中風)了。

在美國時我想著不管能不能見到都好~

因為,之前每次回來我都有跟阿嬤去做榮星花園,每次都把這當作人生最後一次相見,有好好告別。自從這些年來過著東飄西蕩的生活,深深體會,與每個人的每次相見都可能要隔很久很久才會再見,甚至,這輩子也不知道會不會有再見之時,於是,每次的相見都好珍貴啊~

開車上路前請學如何煞車:不能太快處理創傷記憶

近期又聽到有助人工作者直接帶領一次課程的學生直接使用視覺心像去回想與重新拜訪創傷事件。這讓我想要再次強調,我想推動 “創傷知情” ,是幫助更多人瞭解與辨認創傷壓力,但是,並不是想鼓勵大家知道自己身上有創傷壓力後,就覺得要快快跳進去面對創傷事件。

很多人都很希望幫助別人(或自己)快一點處理創傷記憶,覺得只要快快找到當初受創的事件,把故事說出來,處理完,就可以療癒創傷。這樣的方式,跟開車前不知道煞車在哪裡就上路,都很有可能會引起事故。

創傷的療癒第一階段是要確認求助者有能力穩定創傷壓力的相關症狀

創傷事件的身心程序記憶的再處理,是創傷療癒的第二階段,並不是第一階段。

第一階段是要先陪伴求助者培養辨認身心失調,並進一步練習如何調節身心。這也是我在《聽故事開始療癒:創傷後的身心整合之旅》這本書的十個章節中,花了九個章節在強調的。

踩煞車轉方向,回到身心容納之窗當中,讓我們的身心體驗到有力量控制自己的成功經驗。

創傷壓力帶來的相關身心症狀的特點之一,就是失控。不管是腦中充滿過去的畫面與雜念,還是腸胃因為壓力而失控便秘或腹瀉,都讓我們活在一種開車失控的驚恐當中。

如果我們不知道要如何踩煞車轉方向,我們就很有可能會過度依賴各式各樣的外在物質或關係。這可能是酗酒用藥性交高潮,也可能是變成「你的孩子不是你的孩子」這齣劇中的父母們,把生活重心完全放在操縱小孩身上。

在不知道如何踩煞車轉方向調節身心之前,引爆過去創傷記憶,就很有可能加重失控感,以及對這些外在物質或關係的依賴。

美國眾多實證研究支持的治療方式,都強調能夠重獲安全感的因應技巧訓練。

不管是從治療自傷與自殺而出名的辯證行為治療,還是創傷知情的上癮治療模式 Seeking Safety Model,這些治療方法的第一步,都是花時間在實際評估並訓練求助者的因應技巧。

在《聽故事開始療癒:創傷後的身心整合之旅》我給的故事就是,貓頭鷹老師能夠覺察到小白兔陷入過去創傷畫面,立即使用解凍 3-3-3 中的視覺技巧,專注在眼前的視覺畫面。而這樣的小技巧,只是眾多調節身心的因應技巧訓練的一小步。

越是深陷於身心失調諸多症狀的人,越需要身心因應技巧的反覆練習以及擴充。

沒錯,助人工作者不是陪著求助者做一次解凍 3-3-3 就夠了。可能要做三次五次甚至十次一百次。每次都可以有不一樣的變化。這次可能是找出三種顏色,下次可能是練習更清明地描述此時此刻的諸多視覺,然後每一次都要觀察自己身心狀態的變化。接著,再下次可能是探索觸覺,再再下次可能是不小心觸到內在地雷的時候,趕快再使用解凍 3-3-3 把自己拉回來。

然後,每次的練習,都可以使用主觀自我評量的方式,來幫助助人者與求助者做一些比較與觀察。例如,練習前,求助者主觀上覺得自己身上的緊張程度是 7 (以 10 分為最高緊張程度),練習完之後覺得自己身上的緊張程度是 4。這樣子助人者與求助者就能夠更以科學家的精神來好奇觀察,是什麼幫忙降低到 4,還有什麼是降不下來的?一定需要降下來嗎?說不定有些緊張對求助者此時此刻有什麼意義呢?

 

相關部落格文章:

推廣創傷知情:https://peacebodymind.net/2018/01/28/推廣創傷知情(trauma-informed)/

在逆境中掌握正向身心資源:https://peacebodymind.net/2015/07/24/在逆境中掌握正向身心資源/

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Aging:從心所欲

人生七十才開始,七十而從心所欲,不踰矩。

小時候其實是讀不懂這兩句話的。過去五年開始提供老人心理諮商服務。我才更體會這句話的道理。

老奶奶一開始擔心自己的身體狀況,不知道自己的身體能不能支撐自己去出席孫子的婚禮。

現在,老奶奶覺得,去,不去,都很好。老天爺自有安排。看我的身體到時候的狀況吧!

是的,當我們進入老年,我們的身體並不受我們 “控制”。就像是我們小時候,就像是爸媽不能跟小貝比規定說,你每天只能三點鐘跟七點鐘哭,其他時間不准哭也不准餓。

人生到了七十,其實就像是重新回到童年。我們面對著許多不確定性。

不確定自己身體今天可以走多遠,不確定生病了可以好多快,不確定哪天就走了。

於是,我們來到人生最終場,最驚險刺激挑戰,不確地性最高的遊戲場:老年。

過去幾十年的修煉,就在等待這一場遊戲。

能不能夠用一種優雅從容的態度 gracefully 退場。

原來,七十而從心所欲,是哪麼不容易啊。

我們的兩腿皮皮挫,不聽我們使喚的時候,還要有優雅從容的悅納之心~

我們的四肢無力,無法從客廳走到公園的時候,還要有另一個應變彈性方案~

這真是耐心與創造力最大的考驗啊~

所以,老年照護者,其實也好需要耐心與創意呢!

 

用以柔克剛,來取代以暴制暴

「以退為進」「柔弱克剛強」「借力使力」這些都是華文文化中累積千百年,關於面臨逆境時的內蘊力量。只不過,要怎麼在臨床實務上實踐這些心法呢?

最近一陣子,密切的跟在台北的好友美齡準備我們要跨國連線,在研討會發表的演講。好感恩也好喜歡這樣協同合作對話創作的過程。同時,也讓我更佩服好友美齡以及許多一步一腳印在台灣協助受暴婦女與孩童的助人工作者。只是,聽到一起又一起的案例,我們也很難過(又驚恐)於台灣一些助人工作者,很用力很用力很用力(實在太用力,要寫三次)地用一種正面衝撞的方式,在跟創傷壓力對抗著。

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2018 International Conference on Existential and Humanistic Psychology 銘傳大學諮商與工商心理學系第十三屆學術暨國際實務研討會

在準備演講的過程中,剛好,在南部對嬰幼兒教育默默付出多年的學生,也跟我聯絡,提到過去半年,台灣驚傳多起托嬰中心保姆或者幼兒園老師虐打孩童事件。只是,站在訓練幼保專業人員的角度,她很難過的是社會傾向於大力批判保母與老師,卻很少看見保母與老師非常需要更多社會資源的支持。

不管是托嬰中心的保母還是臨床實務現場的心理師,如果,當我們面對巨大而排山倒海而來的創傷壓力,我們只知道用直接碰撞奮力壓制的方式去面對,就好像是一個人去單挑颱風,或者是一個人想堵住水庫的潰堤。很有可能一不小心就會掉入一種玉石俱焚的狀態。

當孩子生氣哭鬧甚至開始拳打腳踢時,到底,什麼才是最適合與孩子互動的方式呢?

我知道之前我大力推薦「教孩子跟情緒做朋友」這本書,裡面確實也有蠻多很棒的教養方法,對於大腦的描述也真是現代父母師長的必要知識。不過,這並不是一本針對有比較大身心失調狀況的兒童而寫的書,裡面寫的很多招數,如果遇上孩子已經被逼出身心容納之窗的拳打腳踢,其實在使用上要經過很大的修改。

例如,面對一個生氣的孩子,父母師長可以輕輕接觸孩子身體,然後溫柔的說,我知道你現在很生氣。可是,如果這孩子已經被引爆進入創傷壓力爆發的身心失調狀態,開始拳打腳踢甚至分不清眼前的人是誰就開始咬人(跟失控的鬥牛犬一樣),那麼,這樣的招數會失效。甚至,在父母師長以為自己在給孩子支持,想去抱住對方時,反而有可能進一步引起孩子更大的被攻擊的恐慌,引發孩子更大一波的,以洪荒之力求生存的戰鬥能量。(嗯,想知道是什麼滋味的,就試試看去溫柔抱抱張嘴咬你就不會放的失控鬥牛犬吧)

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到底要怎麼幫助失控的小白兔呢?面對失控的小白兔,沒有足夠支持的父母師長自己也很有可能一起失控啊!

面對山洪暴發,其實最有效的,是在平常就要建立好疏洪管道。一等到洪水來了,就把這股洪荒之力,引導到安全的疏洪管道,讓急流有地方安全又自然地流過去。

只是,我們的托嬰中心、幼稚園、小學,甚至一路到大學與社會上,有這些疏洪管道嗎?你有記得在哪裡上學的時候,有什麼安全的地方可以讓你安全地去發脾氣嗎?

幾乎沒有吧?

如果我們的社會強把壓抑阻止孩童生氣哭鬧的責任加諸在一個又一個單獨面對山洪暴發的父母師長身上,不也是間接地把這些父母師長逼到心力交瘁又步步驚心的地步。有些人可能會變成見到山洪暴發就逃走,有些人可能會麻木著讓洪水從自已身上流過去,有些人可能就會使盡全力打回去。

或許,你會問,那什麼是平常蓋好的疏洪管道呢?

疏洪管道其實是需要人力與物力資源完善配合才能打造出來的。

不然,就跟某些人對於颱風來了家裡有被淹過水的記憶一樣,疏洪道不是蓋在那邊放著不管就好,機器無法運轉,閘門開不了,抽水馬達壞了,還是一樣發揮不了功用。

在學校系統中需要的疏洪管道也是一樣的,需要的是人文與空間相配合所營造出來的系統。

如果今天我說,除了一般的教室,還需要有給大人與孩子調節身心的額外空間與設施,這不是一個蓋好了就放在那邊不用管的身心感官律動調節教室。

這樣的空間,需要的是人文的流動與網絡才能支撐起來,而人文的流動,需要有額外的人力,這些人力,需要是有身心資源能夠給出愛與創造力的人力(例如額外的心理師、職能治療師、特教老師助理、受過專業訓練的義工父母、不被行政壓垮而能夠有心力進行系統思考的所有學校主管)。

缺乏人文系統的配合,什麼點子給出來,都有可能會變形。就像是在之前這一篇,只有獎懲,就是把孩子當狗養,開頭我分享過,正念靜坐可能被某些身心失調的老師拿來“懲罰”學生去旁邊乖乖坐著不能動不能說話,而不再是有人引導與陪伴的去鍛煉大腦自我覺察與調節的肌肉。如果有了讓孩子可以安全地在裡面哭鬧與踢打的身心調節空間,缺乏相關人文系統的配合,會不會變形成隔離孩子的禁閉室?

因為,如果大人自己沒有經驗過,什麼是在安全地環境中讓疏洪道疏通洪水的經驗,那麼,大人們也只能想像出,要蓋出有更高圍牆的水壩或防護提,把任何可能有危險的洪水堵起來,或者,想出更嚴格的刑罰,懲罰那個“讓洪水”發生的人(等一下,這是大自然的現象,要懲罰老天嗎?還是每次出事就找個替罪羔羊去祭天呢?)